|
|
Spørgeskema - Homøopati
Du har ønsket at modtage Homøopatisk Vejledning og har allerede booket en aftale hos mig.

Inden behandlingen bedes du venligst udfylde følgende formular, så jeg er ”klædt godt på” til at give dig den bedst mulige vejledning og behandling.

For at sikre dig den bedst mulige behandling, er det vigtigt at du udfylder nedenstående punkter så korrekt og ærligt som muligt. Jeg har selvfølgelig tavshedspligt, og dit spørgeskema bliver kun set af mig, og efterfølgende arkiveret sikkert og utilgængeligt for andre. Dine oplysninger er beskyttet af Datatilsynet, hvor jeg er registeret (se evt. www.datatilsynet.dk).

Vær opmærksom på at din beskrivelse vil først blive læst og bearbejdet NÅR du har bestilt en tid – og vil blive takseret til ¼ time tidsmæssigt som en del af din bestilte behandlingstid.
Navn *
Adresse *
Postnr & By *
Telefonnr *
   
Fødselsdato * (dd/mm/åååå)
   
Aktuelle symptomer/sygdomme/ubalancer du ønsker behandling for *
   
Tidligere sygdomme/lidelser/hændelser *
   
Andre væsentlige forhold der påvirker eller har påvirket din sundhedstilstand *
   
Lider du af nogen former for allergi, udslet eller eksem? *
   
Har du ofte eller dagligt smerter? * Ja Nej
Hvis ja, hvor slemt er det som gennemsnit på en skala fra 1-10?
   
Er du på nogen måde psykisk belastet – lider du fx af en psykisk sygdom som er diagnosticeret, eller har du været udsat for langvarig stress etc? *
   
Lider du af aktuel stress, sorg, traumer, eller andet der påvirker dig i din hverdag? *
   
Er du fysisk aktiv? * Ja Nej
Hvis ja, hvilke former for sport/idræt dyrker du, og hvor ofte?
   
Er du på arbejdsmarkedet? * Ja Nej
Hvis Ja, har du hårdt fysisk eller psykisk belastende arbejde
Hvis Nej, er du sygemeldt, pensioneret, arbejdsløs eller andet
   
Tager du eller har du tidligere taget medicin? * Ja Nej
Hvis Ja, hvilken slags?
   
Har du før modtaget behandling med homøopatisk medicin? * Ja Nej
Hvis ja, beskriv for hvilke sygdomme
   
Kender du til fødevarer eller andet, du er allergisk overfor? *
   
Modtager du p.t. andre former for behandling eller tiltag, til at fremme din helingsproces? *
   
Har du yderligere kommentarer du mener er væsentlige for behandlingen? *


Det var alt for nu. Hvis du har lyst til at modtage en kopi af dine egne besvarelse, skal du indtaste din email i feltet herunder: